от 30 ноября 2017
Форма заявления на перевозку крупногабаритных грузов
Заявление №______
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:на получение разрешения для перевозки крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза
_____________________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать название улиц, по которым проходит транспорт):______________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
Разовое на __ перевозок по маршруту с ________________ по ________________
На срок с _______________по ______________без ограничения числа перевозок.
Характеристика груза (наименование, габариты, масса):
______________________________________________________________________
Марка, модель транспортного средства и прицепа, гос. номер:
______________________________________________________________________
Расстояние между осями, м:
1 ___ 2 ___3___4___5___6___7___8 и т.д.
Нагрузки на оси, тн:
______________________________________________________________________
Полная масса: ____тн, в том числе масса тягача: ____тн, прицепа ____ тн
Габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____м.
Вид сопровождения:______________________________________________
Должность, фамилия, телефон перевозчика груза, подавшего заявление:
_____________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: _______
М.П.