Администрация Нижнечулымского сельсовета Здвинского района Новосибирской области

 

В орган регистрационного учета
от
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

Прибыл(а) из
	(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

 

Законный представитель
	(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
Ф. И. О., паспортные данные)

 

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с    «

»

г.

по  «

»

г.

 

Жилое помещение предоставлено
	(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)

 

Основание
	(документ, являющийся основанием для временного проживания)

 

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д.
ул.		дом			корпус		квартира		.

 

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

№

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи  «

»

г.

 

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
Дата «		»				г.

 
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение

 

Документ, удостоверяющий личность: вид

паспорт

серия

№

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи  «

»

г.

 
 
Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
 

(подпись и Ф. И. О. должностного лица)	М. П. «		»				г.

 
Принятое решение

«		»				г.
							(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

 

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №